Eventos adversos no paciente hospitalizado relacionados a queda, flebite e cadeia medicamentosa

Abstract

Introdução: A segurança do paciente constitui prioridade nas políticas de saúde nacionais e internacionais, sendo os eventos adversos indicadores essenciais da qualidade assistencial. Entre os eventos de maior prevalência e impacto clínico no ambiente hospitalar, destacam-se as quedas de pacientes, a flebite associada ao cateter venoso periférico e as falhas na cadeia medicamentosa. O presente estudo teve como objetivo identificar e analisar os eventos adversos registrados no sistema de notificação do Núcleo de Segurança do Paciente de um hospital de médio porte localizado no sul do estado de Santa Catarina, no período de janeiro de 2024 a fevereiro de 2026. O problema central investigado refere-se à qualidade e à completude dos registros disponíveis e à capacidade do sistema de notificação de retratar a realidade assistencial da instituição. Método: Trata-se de um estudo quantitativo, observacional, descritivo e retrospectivo, fundamentado na análise de dados secundários provenientes do banco de dados eletrônico do Núcleo de Segurança do Paciente. A população do estudo é constituída pela totalidade dos 251 registros de eventos adversos inseridos no sistema no período investigado, em abordagem censitária. Os dados foram coletados por meio de instrumento padronizado, organizados em planilha eletrônica com dupla digitação e submetidos à análise estatística descritiva com cálculo de frequências absolutas e relativas. Resultados: Os resultados evidenciaram que, em 2024, não houve registro formal de nenhum evento adverso nas categorias investigadas. Em 2025, dos 226 registros gerais, apenas 12 (5,3%) apresentavam detalhamento suficiente para análise; em 2026 parcial, dos 25 registros, somente 2 (8,0%) atendiam aos critérios de inclusão. No conjunto dos dois períodos, 94,7% e 92,0% dos registros, respectivamente, foram classificados como notificação incompleta por ausência de categorização específica ou por campos essenciais em branco. Dos 14 registros adequadamente documentados, a flebite associada ao cateter venoso periférico foi o evento mais frequente, seguida de falhas na etapa de administração de medicamentos; nenhum registro de queda apresentava preenchimento adequado. Conclusão: Conclui-se que a subnotificação estrutural supera 92% dos registros analisados, comprometendo a capacidade da instituição de monitorar, analisar e prevenir os eventos adversos mais prevalentes. O Núcleo de Segurança do Paciente investigado existe formalmente, mas tem encontrado dificuldades em cumprir sua missão de transformar os dados dos incidentes em ciclos de melhoria contínua da qualidade assistencial. Recomenda-se o investimento prioritário na reestruturação dos processos de notificação, na educação permanente das equipes e na consolidação de uma cultura de segurança justa e não punitiva, como estratégias essenciais para a proteção dos pacientes hospitalizados.